Ночной энурез (энурез сна) характеризуется повторяющимися эпизодами непроизвольного мочеиспускания во время сна.
Выделяют первичный ночной энурез, когда нарушения мочеиспускания во сне продолжаются без длительных перерывов, и вторичный, когда имел место «сухой период» продолжительностью не менее 6 месяцев.
Также существует деление на «моносимптомный» ночной энурез, при котором имеются только проблемы с непроизвольным ночным мочеиспусканием, и «полисимптомный», когда недержание мочи отмечается также в дневное время в бодрствовании («гиперрефлекторный мочевой пузырь») и сочетается с эмоциональными расстройствами и нарушениями поведения.
В отличие от бытовавшего ранее представления о том, что причиной развития ночного недержания мочи является избыточная глубина сна, проведенные объективные исследования показали, что эти эпизоды могут возникать в любой стадии сна. Существует теория (А.Ц. Гольбин) о том, что эпизоды энуреза у ребенка способствуют «переключению» стадий сна на фоне недостаточной зрелости сомногенных механизмов.
Распространенность и факторы риска
Распространенность ночного энуреза в 4-х летнем возрасте составляет 30%, в 6-ти летнем – 10%, в 7 лет – 7%, в 10 лет – 5% и в 12 лет – 3%. Это расстройство встречается в 3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. У взрослых пожилого и старческого возраста частота выявления этого состояния составляет 2,1%, причем у женщин оно встречается чаще.
Первичный ночной энурез рассматривают как гетерогенное состояние, причинами развития и поддержания которого служат: несформированные навыки опрятности, нарушение суточной секреции антидиуретического гормона и высокий порог пробуждения из сна. Развитие вторичного энуреза связывают с эндокринными расстройствами (сахарный диабет), употреблением диуретических субстанций (кофеин), патологией мочевого тракта (инфекции, «гиперактивный мочевой пузырь»), энкопрезом, обструктивным апноэ сна, психосоциальными стрессами (проблемы в семье, институционализация).
В развитии первичного энуреза большую роль играет генетическая предиспозиция. По данным одного из исследований ночной энурез имел место в 77% случаев, если им страдали оба родителя и в 44% случаев – если он имелся только у одного из них. На хромосомах 22q, 13q и 12q выделены гены, которые связаны с развитием некоторых форм первичного энуреза.
Диагностические критерии
Критерии диагноза первичного ночного энуреза. Должны выполняться все критерии:
A. Возраст пациента старше 5 лет;
B. Имеют место повторяющиеся эпизоды непроизвольного мочеиспускания во время сна, случающиеся не менее 2 раз в неделю;
C. Это состояние присутствует в течение не менее чем 3 месяцев;
D. Отсутствуют продолжительные периоды без непроизвольного мочеиспускания во время сна;
Критерии диагноза вторичного ночного энуреза. Должны выполняться все критерии:
A. Возраст пациента старше 5 лет;
B. Имеют место повторяющиеся эпизоды непроизвольного мочеиспускания во время сна, случающиеся не менее 2 раз в неделю;
C. Это состояние присутствует в течение не менее чем 3 месяцев;
D. Имел место период продолжительностью не менее 6 месяцев, когда непроизвольное мочеиспускание во время сна отсутствовало;
Лечение
В лечении ночного энуреза используют поведенческие и фармакологические методики. Важным фактором успеха является достижение сотрудничества с ребенком в борьбе с этим нарушением. Используется положительное подкрепление (наклеивание «звездочек» за «сухие» ночи) и негативное – от ребенка более старшего возраста требуют перестилать за собой мокрую постель. Популярным средством является сигнальная терапия при помощи устройства, которое включается, когда ребенок намочит трусики, и пробуждает его звуком или вибрацией. Эффективность этого метода лечения составляет 75% при использовании в течение не менее чем 15 недель (после прекращения энурез возобновляется в 15-30% случаев). Проблемой является низкая приверженность к лечению, так как положительный эффект достигается не сразу. Применение препаратов вазопрессина дает быстрый положительный эффект в 70% случаев, однако возвращение энуреза при отмене лекарства случается в 80-100% случаев. Для достижения стойкого положительного эффекта его следует применять в течение 3-6 месяцев и отменять с постепенным уменьшением дозировки. Антидепрессант имипрамин оказывается эффективен в 50% случаев, полное прекращение ночного энуреза достигается при этом в 25% случаев. Планируя стратегию лечения, следует помнить о том, что частота спонтанного излечения ночного энуреза у детей составляет 15% в год.
Полисимптомный ночной энурез рассматривается как гиперрефлекторный ответ мышцы детрузора при недостаточности тормозных влияний с верхних отделов центральной нервной системы. Преимущественными методами лечения в этом случае являются ноотропные и седативные препараты (препараты гопантеновой и гамма-фенилмасляной кислоты, никотинсодержащая соль ГАМК, электрофорез спазмолитических средств на область мочевого пузыря), однако эффективность этих средств методами доказательной медицины не подтверждена.
